Iniciatíva dm {spoločne}

Kontaktné údaje žiadateľa z rodiny

Meno:

Priezvisko:

Ulica a číslo domu:

PSČ:

Mesto:

Telefónne číslo:

E-mail:

Situácia, ktorá sa týka mojej rodiny:

Dôvod, pre ktorý moja rodina potrebuje pomoc v podobe plienok:

V prípade výberu mám záujem o preberanie plienok v tejto dm predajni:

Kto mi iniciatívu odporučil?

Meno a priezvisko spolupracovníka/-čky, ktorý/-á mi iniciatívu odporučil/-a:

Pracuje na oddelení dialogica, v centrálnom sklade alebo v predajni:

Ak pracuje na predajni, je to konkrétne táto predajňa:

K žiadosti pripájam tieto prílohy:

Rodný list dieťaťa (detí)

Nahrať

Jedno z nasledujúcich potvrdení, ktoré sa týka mojej situácie:

Potvrdenie diagnózy alebo anamnéza dieťaťa/rodiča od lekára či potvrdenie o hmotnej núdzi

Nahrať

Súhlasím so štatútom.

ODOSLAŤ